心脏介入

随着互联网鱼龙混杂的科普宣传，很多人对于心脏支架心存疑虑。临床上确实遇到不少患者对心脏支架有很强烈的抵触情绪，哪怕血管堵死了也坚决不放支架！还有人说国外心脏支架已经淘汰，关于心脏支架的那些事，有5个问题您要搞清楚。首先，心脏支架在国外不是淘汰的技术。3亿美国人，每年心脏支架的植入量超过100万例，而我国这么庞大的人口基数，也只有100万人接受支架治疗。心脏支架是紧急情况下的救命技术，它能够有效解决冠脉血管的高度狭窄和堵塞，让急性心梗的死亡率从以前的30%下降到4%左右。说明心脏支架是急性心梗患者的救命技术。随着冠心病患者的逐年增多，急性心梗的发生率也越来越多，因此，心脏支架在目前的医疗条件下并没有被淘汰。其次，支架植入有效提高患者的生存时间和生活质量。有人认为，只要放了支架人就“废了”，甚至认为是判了有期徒刑。不少人因此产生了焦虑，发展成心理疾病。其实，心脏支架的发明是医学的巨大进步，早在1977年，瑞士的一名医生为38岁的心绞痛患者实施了第一例球囊扩张术，1986年，法国的一位医生成功植入了第一枚心脏支架。我们知道，当冠状动脉血管狭窄超过50%以上时，就有可能出现心绞痛的发作，如果斑块不稳定，随时都会造成血管的堵塞，形成急性心肌梗死，这时如果能够紧急打开血管，把狭窄堵塞的地方用支架撑起来，让血流再通，就会挽救缺血的心肌，减少心肌梗死的范围。所以，对于急性心肌梗死的患者，心脏支架的介入治疗是最佳方式，没有之一。第三，支架植入要有严格的适应症。支架曾经被少数医生滥用，确实会给患者带来一定的负面影响。我是这么认为的，如果是急性心梗，那是绝对的适应症，不需要考虑浪费时间。因为急性心梗的抢救是分秒必争，“时间就是心肌，时间就是生命”。对于高度狭窄的血管是不是都必须放支架，也不能一概而论。这要看血管斑块的性质是否稳定。对于稳定的斑块，即使狭窄90%以上，也不会引起血管的突然堵塞，但支架植入能够改善患者的心绞痛症状，提高生活质量。对于不稳定的斑块，随时都会破裂，造成血管的堵塞，因此，治疗的关键支架只是治标，药物治疗让斑块稳定才是治本。第四，支架植入后还需要养护。有的人支架治疗后过一段时间又堵塞了，甚至有人再发心肌梗死而死亡，于是怀疑支架的效果。其实，心脏支架治疗只是机械性的物理治疗，就像疏通下水道，血管通畅了，但是造成狭窄的原因没有去除，比如低密度脂蛋白胆固醇没有控制在1.4mmol/L以下，经常吸烟，高血压糖尿病没有控制稳定等，这些都是造成血管斑块进展的风险因素，必须按照医生的要求控制好。另外，针对血栓形成的原理，支架植入一年内，要按照医生的要求吃阿司匹林联合氯吡格雷或者替格瑞洛“双抗”血小板聚集治疗，然后需要长期服阿司匹林单抗血小板。他汀类药物需要按照要求长期服用，能够稳定动脉粥样硬化斑块，防止斑块破裂形成血栓，但要注意副作用，如果低密度脂蛋白胆固醇不能达标，需要联合胆固醇吸收抑制剂依折麦布，必要时选择降脂针剂注射治疗。第五，支架不能解决所有问题。支架只能解决狭窄最严重的一段血管，如果血管只有一段狭窄，治疗效果可能会很好，但如果整个血管都有硬化，像串珠样狭窄，有轻有重，支架只能放在狭窄最重的地方，随着时间的推移，原来较轻的病变还会再加重，出现狭窄甚至堵塞，这就是为什么有人还会复发的原因。因此支架的治疗要一分为二看待，最关键的还是要积极控制饮食，改善生活方式，戒烟戒酒，适当运动，铲除形成血管斑块的土壤，配合药物治疗，才能从根本上控制斑块的进展，防止急性心梗等事件的发生。#心脏支架后最怕什么?#

支架和心脏药物球囊是治疗冠心病的两种重要手段，好多患者都有这样的疑惑：支架和药物球囊，哪个更好呢？该怎么进行选择呢？今天我们就来聊聊两者的区别。1，支撑作用支架治疗是在使用预扩球囊进行扩张后，将冠状动脉支架植入到冠脉病变处，支架如同一把小小的伞，撑起狭窄的血管，使血管恢复通畅，支架是长久存在于体内的。而药物球囊则是在普通扩张球囊涂上抗增殖药物，然后将球囊输送至冠脉狭窄处，以一定的压力释放球囊上的药物至血管内皮，抑制血管内膜增生，从而扩张血管、改善心肌供血。药物球囊在释放药物后会被立即撤出血管，不会存留体内，像是为患者植入了“隐形的支架”。2，术后药物使用植入支架后，绝大多数患者需要联合使用两种抗血小板药物治疗1年左右，之后再改用单药抗血小板治疗。而使用药物球囊后，双抗治疗的时间可以缩短至3-6个月。这对于需要立即手术，不能耐受双抗或有消化系统疾病的患者来说是一个更好的选择。3，使用范围支架治疗的适用范围更广，冠脉狭窄病变程度严重，急性心肌梗死，不稳定型心绞痛等，均可以用支架治疗。而药物球囊的适应症相对较小，主要治疗支架内再狭窄，小血管病变等。药物球囊主要用于支架再狭窄和小血管病变，最近几年也有越来越多用药物球囊治疗冠脉原发病变的报道。?总的来说，支架和药物球囊各有优缺点，选择哪种方法取决于患者的具体病情和医生的判断。

最近一个过时的视频再次在网络流传开来，把一段输尿管碎石的视频，别有用心地贴上心脏的标签，说是以后的心脏支架手术将逐渐停止了，更高级的斑块旋磨术将代替心脏支架。这种类似的谣言经常出现，让普通老百姓搞不清真伪，甚至耽误了治疗时机。其实，心脏的支架治疗已经是现代医学解决冠心病问题的主要手段之一。有人说在国外早就不放支架了，根据2018年的数据显示，我国每百万人中有600余例患者接受支架等介入治疗，而日本达到2000例，美国更是接近3000例。所以，根本不存在国外已经淘汰支架的说法。支架治疗其实是解决血管狭窄最有效的办法，就像家中的下水道，如果下水很慢，说明水管出现了似堵非堵的情况，如果不解决，早晚有一天会堵死，对于心脏来说，一旦血管堵死，就会引起部分心肌缺血坏死，出现急性心肌梗死，少数人会出现猝死的发生。随着医学的进步，解决血管狭窄的方法有至少5种：1、球囊扩张。这是介入治疗技术的最初选择。但是球囊把狭窄的血管扩张后，如果不放支架在里面撑起来，用不了多久，狭窄的血管就会缩回去，又出现狭窄，因此，单纯的球囊扩张已经停用。2、支架植入。这就是现在应用广泛的技术，在狭窄的血管内放一个合适的支架，把狭窄的血管撑起来，让管腔变得和正常一样。心脏支架植入过程3、斑块旋磨。如果遇到非常坚硬的钙化斑块，这时支架也很难放进去，可以用打磨钻头把钙化的斑块打磨掉，但这时还需要放支架支撑。4、可吸收降解支架。这是支架的未来趋势，就是将这种支架放进去，过半年左右支架慢慢被吸收溶解掉，让血管内没有任何残留。但这种支架目前还多数在临床试验阶段，由于材料的特殊性，并不适合所有的血管狭窄。当然，随着科学的发展，当技术成熟时，这种选择可能是未来的趋势。5、药物球囊。我们开始讲单纯的球囊扩张后血管还会再回缩，出现狭窄，现在在球囊上面涂一层特殊的药物，这种药物能够抑制血管内皮的增生，防止血管内皮增生回缩造成狭窄，所以，药物球囊的应用也能解决一部分血管狭窄的问题，但是，它有严格的适应症，并不适用于所有血管。总的来看，心脏支架治疗至少在近几年内，仍然是解决血管狭窄的最佳选择。除非医学快速进步，研发出更高级的治疗措施取代心脏支架。具体哪些情况需要植入心脏支架呢？医学上把冠心病分为两大类，一类是稳定型的冠心病，另一类属于急性冠脉综合征。这两种情况都是由于血管内斑块造成的，但治疗的原则完全不同。对于稳定型的冠心病，说明血管的斑块比较稳定，虽然有可能造成血管堵塞达到70%以上，但是一般不会引起斑块突然破裂，形成血栓堵塞血管，因此，这种治疗，可以根据患者的情况，首先选择药物保守治疗。稳定型心绞痛的特征，基本上和劳累有关，比如每次爬3楼或者步行几百米就会胸痛，一旦停止运动很快就会好转。疼痛的性质比较固定，这种情况就属于稳定型。对于急性冠脉综合征，包括不稳定型的心绞痛和急性心肌梗死。说明血管斑块不稳定，出现破裂，甚至造成了血管的堵塞。这种情况，需要紧急干预治疗。对于血管狭窄超过70%，反复有心绞痛症状的，还有突发急性心肌梗死的患者，这时心脏支架植入，对患者来说获益最大。有人说植入支架后会减少寿命，过些时间支架会堵塞废掉，这些都是错误的观念，支架是让血管供血更好，改善心脏功能，让人活得更加有质量。人的血管会逐渐出现老化，支架植入后，其它部位的血管同样还会再出现狭窄甚至堵塞，这和原来的支架没有关系，还可以再放支架治疗。有人说支架放了以后，需要吃一辈子药。其实，对于冠心病来说，只要血管有斑块造成狭窄，都需要在医生的指导下终身服用他汀类和阿司匹林等预防斑块发展、稳定斑块不破裂、预防血栓等治疗，这和放支架没有关系。

在我自己的冠心病患者中，很多造影显示冠心病三支病变患者推荐其搭桥，但他们一下子难以接受心脏搭桥术，特别是还伴有糖尿病的患者，理由是恐惧开胸及糖尿病伤口不易愈合，所以拒绝搭桥，强烈要求做支架。“其实这是一个很大误区，”心脏搭桥已经发展了几十年，是非常安全成熟的技术。对于糖尿病患者来说，如果血管病变复杂而勉强去做支架的手术风险更大，预后更差！而且对于预后的正确理解应该是看长期效果，特别是长期寿命，生活质量等。举个简单例子：本来适合搭桥的病人，你选了搭桥可以活到20年，而你如果违背治疗指南选择支架，尽管支架手术很成功，你第2天就下地出院了，但你可能只活到15年，而且在这15年过程中，你可能还会反复植入支架。而且这种患者支架手术时风险和意外远高于搭桥。2018最新的国际指南包括欧洲的和美国的指南，均推荐糖尿病患者更加适合搭桥。所以糖尿病患者开刀伤口愈合不好等理由完全是误解，另外从我们专业医生角度而言开胸创伤大不等于危险风险大！更不等于预后差，恰恰相反是在特定情况下是更稳妥更安全的选择！支架和搭桥其实都是殊途同归，实现血运重建，改善心肌供血如果用道路来比喻血管，那么心脏支架手术无疑是一项疏通工程：穿刺血管，使导管在血管中前行，到达冠状动脉开口处，用特殊的传送系统将支架输送到需要安放的部位，将堵塞或即将堵塞的血管支撑开、疏通，从而改善病人心脏供血，使濒危病人维持生命正常，支架创伤小，恢复快。而心脏搭桥术（冠状动脉搭桥术）则是放弃拥堵不堪的老路，搭一座新的桥梁：在冠状动脉狭窄的近端和远端之间建立一条通道，使血液绕过狭窄部位而到达远端，犹如一座桥梁使公路跨过山壑江河畅通无阻一样。不过所用的材料不是钢筋水泥，而是自身的大隐静脉、乳内动脉、胃网膜右动脉、桡动脉、腹壁下动脉等。开胸创伤大不等于危险，不等于预后差，恰恰相反是在特定情况下是更稳妥更安全的选择心脏支架手术看似简单，微创，但并非说没有风险，预后就好，要看具体情况。对于冠状动脉病变复杂，如冠状动脉多支多处、迂曲、钙化、分叉多及慢性闭塞病变患者，支架手术不仅难度大，需要植入支架多，病人经济负也担重，更为重要的是出现手术并发症的风险也会明显增高，术后出现支架血栓，再狭窄的概率也比较高，尤其合并糖尿病患者,从长期预后看不如冠状动脉搭桥，所以如果有经验职业素养高的心内科医生一旦评价认为适合搭桥的，千万别勉强做支架，那是拿自己的生命去赌！冠状动脉搭桥和支架手术其实都是一项成熟安全的技术，临床应用时间也远远早于支架，而且一直为支架技术保驾护航，做支架手术过程中患者一旦出现生命危险，往往求助心外科医生来解决保命。总的来说，搭桥虽然需要开胸，开胸不等于危险，以前做个胆囊手术还需要开腹，但是是安全有效的常规手术！糖尿病也绝对不是搭桥的禁忌症！相反冠心病合并糖尿病的患者更适合搭桥,因为糖尿病患者冠脉病变的程度往往会比较严重,病变的范围更弥漫,更复杂，术后出现支架血栓，支架再狭窄的概率更高，从长远获益和手术风险看，冠状动脉搭桥远优于支架。至于伤口愈合问题，糖尿病的对它的影响也是微乎其微，很少出现伤口愈合不好的问题。

患者放支架后能否长期维持疗效?冠心病患者放支架后，冠状动脉管腔狭窄或闭塞暂时得以解除，缺血部位心肌供血大大改善，心绞痛发作可明显减轻或消失，部分患者可恢复到发病前的正常生活、工作、社交状态。但是患者需要了解的是，支架治疗并不能从根本上消除冠心病的致病因素，只是一种“治标不治本”的方法。比如下水道堵了，把堵塞的东西弄走就可以通了，但不能保证垃圾不会再次出现。故患者不能以为冠心病放了支架就进入“保险箱”，不能忽视冠心病病因治疗，避免导致心绞痛复发甚至再次发生心肌梗死。

1.心脏支架手术是一种常见的介入性心脏手术，用于治疗冠心病患者。冠状动脉作为心脏供血的主要动脉，当冠状动脉狭窄或阻塞时，血液流动受阻，心肌无法获得足够的氧气和营养物质。这时，常常需要通过冠状动脉成形术和心脏支架手术来恢复冠状动脉通畅。2.心脏支架手术通过植入薄丝状金属支架，最常用的是由不锈钢或镍钛合金制成的支架，来扩张和加固狭窄或闭塞的冠状动脉。手术时，医生经过冠状动脉插管，将支架通过导丝送至狭窄部位，然后通过扩张球囊将支架张开，使冠状动脉恢复通畅。随后，球囊被撤回，支架留在冠状动脉内，以维持动脉通畅。

心脏支架一般来说是可以做磁共振的，心脏支架分为两种材料，一个是无磁性的支架，一个是弱磁性的支架。无磁性的支架是目前作为支架的主要材料，比如特殊不锈钢，钛，镊钛合金或者钛合金支架，这些无磁性的是可以安全做磁共振的。弱磁，比如是那种普通不锈钢材料做成的支架，那么这个也不是磁共振的绝对禁忌症。弱磁性的建议安装支架两个月以后，可以做磁共振检查。总的来说，心脏支架做磁共振不是绝对禁忌的。如果搞不清是什么材料，安装支架两个月以后，再去做磁共振。

1.权威期刊《柳叶刀》杂志上曾发表过一项研究，研究选取了英国200名稳定心绞痛、冠脉狭窄超70%的患者进行调查，受试者随机被分成2组，一组进行心脏支架植入术、一组没有放置支架，为假手术者。结果发现，放入心脏支架的患者供血情况有所改善且心绞痛发生减少。但二组受试者在跑步机上跑步的时间没有显著差异，术后心绞痛症状的主观评分也没有显著的统计学差异。这一番对比下来，便有不少媒体大肆报道，心脏支架手术只是起到安慰作用，没有什么用处。2.实际上这个研究的结论有些片面。稳定心绞痛仅仅只是心脏支架的适应症之一，临床上使用心脏支架更多是在急性患者身上，临床数据显示，急性心梗患者实施心脏支架手术，可以让死亡率下降50%左右、再次心梗的发病率也会下降超70%。3.心脏支架手术对于不同的患者而言意义也是不同的，如急性心梗患者需要尽快植入支架手术来救命。但对于稳定心绞痛患者，本身病情稳定、身体没有不适症状的患者，可通过药物治疗、定期随访来观察病情，无需放置支架。特别是采用中西医结合的方法治疗，可以明显提高疗效。