断肢再植

前段时间，门诊上来了一个20岁的男大学生。他是妈妈陪着过来的，孩子妈妈刚一开口，就把我弄懵了。事情是这样的：“医生，我们家孩子的拇指“坏”了，还能治吗？”大小伙刚坐下，他妈妈就突然说了这么一句。平时门诊上，来看诊的病人多以小朋友居多。听完孩子妈妈的话，看着面前的大小伙，我寻思着，是不是发生了什么紧急的事情。我赶紧说：“别急，拇指是怎么回事？”。看到大小伙撸起袖子的那一刻，我立刻就明白了。原来他右手的大拇指是漂浮拇，腕关节也有些问题。由于现在的孩子发育得比较好，个子长得都特别高。在不清楚患者实际年龄的情况下，能给出的治疗建议也会有差别。于是，我就问了下孩子的年龄。再得知孩子已经20岁了，他们这次来就希望能把拇指给保下来。对于拇指的情况，手术方案有两种：1.掌骨重建由于小伙子已经成年了，不像小朋友，还处在发育期，从第二掌骨取下来的骨头还能继续生长。还需要从腰上取部分骨头过来进行补充。手术同样要分2期。第一期重建掌骨，第二期重建功能。2.示指拇化拿掉拇指，把食指转为过来当做拇指。虽然这么做有些可惜，但术后很多事情都可以做，对身体的伤害也要小一些。关于腕关节，孩子妈妈希望能把它弄直，孩子则希望能把它给翻过来。由于我们的手通常是悬前位做事，翻过来的意义不大。他平时啥都能做，可以暂时不用手术。如果要把它弄直，就需要进行截骨延长，孩子就会比较痛苦，术后下尺桡关节也还是不好，代价比较大。因此，我建议他们抓主要矛盾，优先解决拇指问题，这样相较于以前只能夹东西，以后能用手去抓、捏，能做更多的事情。我告诉这个小伙子，他已经是成年人了，对自己的目标要明确。他们出门前，小伙子告诉我，他们还要回家商量一下。希望他下次过来能给出自己的选择，并且拇指问题能早点得到改善。

话说当年杨过在成为神雕大侠之前被郭芙斩去左臂，然后骑上快马一骑绝尘，没有机会断肢再植。有朋友会说当年陈中伟尚未出生，还没有断肢再植技术，但依潘医生的推断，在天龙八部里面其实已经有这样的医术了，那就是灵鹫宫。大家想想，最后阿紫的眼睛是谁治好的，那可是角膜移植啊！而天龙八部发生在北宋、神雕侠侣发生在南宋，时间上靠前，所以技术早已问世。如果金庸大侠改写神雕，还小龙女一个完整的杨过，在交通工具不发达的当时，如何把杨过的断臂送到灵鹫宫呢？这也是广大朋友经常问我的问题：如何保存断肢？参考第九版《外科学》第六十章手外伤及断肢（指）再植。标准的做法叫做“干燥冷藏保存法”。将离断肢体用清洁敷料包好，放入塑料袋密封，再放入加盖的容器内，外周用冰块保护，不能将肢体浸泡于任何溶液中。在生活中发生断肢的现场往往不可能事先准备好这些装备，除非会算命，否则肯定措手不及。潘医生遇到最多的是用面纸包来的，也有用布包的，还有直接放冰里的，最离谱的是放茶水里。前面的都还好，放茶水里基本上就没救了。其实我们只要掌握几个要点做法，就是对的：干燥：一定要保持干燥，不能接触其他液体（其他液体都是低渗溶液，或者有腐蚀性），这就是为什么用塑料袋密封的原因。包括碘伏、酒精都不行，切记！冷藏：一定要低温，很好理解，这样可以减少组织的代谢，想想海鲜怎么运来的。隔离：与保存海鲜不同的是，不要直接接触冰块，防止冻伤。下面一个视频，潘医生演示一下如何用家里都有的东西正确保存手指：看了以上内容，遥想如果郭芙用这个方法保存了杨过的手臂，又在6小时内把杨过和手臂送到灵鹫宫，也许她和郭靖黄蓉也不会愧疚一生。郭襄在风陵渡口初相见的神雕大侠也许是背着双手若有所思，16年后小龙女在百花谷见到的就是一个完整的杨过。

意外事件造成断肢在生活中虽不常见，后果却十分严重。保存断肢的方法，首先是要用干净的纱布或布条将断指包好，再放在塑料袋中并将口系住，最后保存在有冰水或冰块的容器中。千万不可以把断指浸在酒精、消毒水或盐水中转运。这样就破坏了断指的组织结构，影响再植树的成活率。我们一定要记住，断肢保存需要的是冷藏而不是冷冻。因为如果把组织细胞冻坏了，那么再高明的医生也无能为力了。

康复前，治疗师应该熟悉病史和手术过程。重点了解手术日期、损伤类型（例如：碾挫伤，撕脱伤、或切割伤），各种组织损伤的平面，骨骼固定及伤口闭合情况等。断肢再植术后的康复大致分为早期、中期和后期3个阶段。 12.1 早期康复治疗（0～4周）12.1.1 术后0～1周 临床给予抗痉挛、抗血凝、抗炎症治疗，保证再植肢（指）体成活。此时康复不介入。12.1.2 术后2～4周 康复目的是配合临床预防感染，促进血液循环，维持修复血管畅通和加速修复组织的伤口愈合。如超短波电疗法:有促进深部血管扩张，改善血液循环、防止小静脉血栓形成和抑制细菌生长的作用。可加速水肿消退、控制感染。但对骨折断端用细钢针固定者，超短波剂量应严格控制在无热量范围，以免因金属过热而发生烧伤。紫外线照射:当术后伤口感染有渗出液时，可用紫外线局部照射。紫外线有杀菌作用，可控制表浅部位的感染，促进伤口愈合。红外线照射:可使表浅血管扩张，促进渗出液吸收，保持创面干燥。病人肢体感觉丧失，注意防止烫伤。运动疗法:对未加制动的关节，由治疗师帮助做轻微的伸屈运动，嘱咐病人对肩和肘关节作主动活动练习，以免因长期制动而影响其它关节的活动范围。教育病人的自我保护意识:教育病人再植肢（指）体应保暖，以免受凉引起血管痉挛；不能食用含有咖啡因液体，以免血管收缩；不能吸烟，因为烟中的尼古丁会降低血液中的含氧量，危及再植肢体的血液供应；抬高伤肢，保持于心脏平面，减少水肿的发生。12.2 中期康复治疗(5～8周) 解除手的制动后开始中期康复，目的控制水肿、防止关节僵硬和肌腱粘连。主动运动：练习手指的伸、屈和钩指、握拳等动作。动作要轻柔，以免拉伤修复的组织，治疗师应正确指导病人进行练习。教会病人伤肢感觉丧失后的代偿技术，用视觉来代偿皮肤感觉的丧失。12.3 后期康复治疗(9～12周) 此时骨折已愈合，肌肉、神经和血管愈合已牢固。可用被动活动和抗阻力运动。重点是继续减轻水肿，瘢痕处理，主动关节活动度练习，功能活动训练(如：日常生活活动)，感觉再训练等。12.3.1 理疗 常用的有超声波治疗、音频治疗，可使瘢痕软化。进行关节主动、被动运动前，采用局部蜡疗，可软化僵硬的瘢痕和关节，有利于伤手的功能锻炼。12.3.2 关节活动度练习 主动运动：主动作关节各方向运动。动作应平稳缓和，达到最大幅度时再适度用力，使关节区域感到紧张或轻度酸痛感。被动运动：进行被动牵伸活动：此法牵伸力较强，但手法应轻柔，以引起关节有紧张感或酸痛感觉为度。切忌使用暴力或引起明显疼痛，以免引起新的创伤。夹板：有静力型和动力型夹板两种。使用夹板目的是：矫正和预防畸形；改善功能。12.3.3 肌力和耐力练习 可采用从轻至重的分级抗阻训练。促进肌力恢复的原则是使肌肉尽最大能力收缩，以引起适度疲劳，然后适当休息，使肌肉在恢复及随后的超量恢复中恢复及发展其形态和功能。12.3.4 感觉再训练 可参阅《康复治疗技术》中的有关部分。12.3.5 作业治疗 在关节活动度和肌力有一定恢复时，可及时开始各种日常生活活动和功能性活动练习。可参阅《作业治疗》有关部分。13 前臂缺血性肌挛缩的康复治疗根据康复治疗和预后的不同，我们将缺血性肌挛缩分为三型：轻型：指深（或）浅屈肌挛缩、不能同时伸腕伸指、仅腕屈曲时，能够主动或被动伸指；或者屈指位时，能够主动或被动伸腕，一般无皮肤感觉障碍，预后较好。中型：指深、浅屈肌、拇长屈肌，腕屈肌、旋前肌挛缩，或者有手内在肌挛缩，伴有正中神经感觉分布区的皮肤感觉障碍。重型：前臂屈肌、伸肌和手内在肌挛缩，运动和感觉丧失，一般预后差。13.1 治疗方法13.1.1 康复前 首先控制创面感染，促进伤口愈合可采取超短波、紫外线、换药等综合处理。13.1.2 强化热疗 根据缺血性病变的不同程度和病因，采用较常规治疗大2～4倍的强化热疗法。超短波，板状电极，前臂至手对置，微热量，15min/次，1～2次/d。波谱：前臂至手，距离15cm，20min/次,1～2次/d。蜡疗：盘蜡，40°左右，30min/次，1～2次/d，部位为前臂和手。低中频电疗。电刺激：电极4cm×5cm，置于前臂屈侧。频率10Hz，波宽100ms,20min/次，1次/d。音频：电极8cm×1.5cm,置于瘢痕两侧，平行放置，20min/次，1次/d。13.1.3 运动疗法 按摩:蜡疗之后，立即进行按摩。用揉捏法按摩前臂屈肌，手法要轻柔，但也要有一定力量，避免用粗暴的手法或引起疼痛。被动运动:当肌肉失神经支配或关节僵硬，为保持关节的活动范围，对手和腕部各关节进行被动活动，并对挛缩肌肉进行牵伸活动。主动运动：当神经逐渐恢复，应抓紧时机训练手的主动或主动助动活动，如屈伸指间关节，掌指关节，拇外展、对指，手指外展内收，腕屈伸，前臂转及肘关节屈伸活动等。肌力训练：利用墙壁拉力器训练前臂屈肌。重量从2kg开始，20～50下/次，2次/d。手握2磅重小哑呤，屈腕、伸腕，屈肘训练，15～30下/次，2次/d。手捏橡皮泥，训练手指屈肌及手内在肌，30～50下/次，2次/d。肌力训练强度应以患者感到轻度疲劳感为宜。作业疗法：进行日常生活训练，如系钮扣，刷牙洗脸，拿勺，夹持筷子等。功能性训练，如写字，拧螺丝，打字，纺织等。感觉训练：用铅笔的橡皮端，由近端到远端轻轻地反复的触手指皮肤；辨别不同形状及不同质地的物体，分别在睁眼～闭眼下进行，在砂子或米粒中加入各种物体使其捡出，分别在睁眼～闭眼下进行。夹板支具的使用，主要用于重型或中型的患者。目的是牵伸挛缩的肌肉，维持屈肌长度，纠正畸形。可制作一个可以调节角度的腕托，置于前臂掌侧。随着功能的恢复，不断调节角度，以保持屈肌长度。为矫正屈指和拇内收畸形，可制作伸指及拇外展的夹板。13.2 康复治疗的作用和意义 肌肉缺血后发生的纤维坏死变性，并不都是可逆的变化。在较轻的病例，坏死的肌纤维可以被吞噬细胞移去，然后由附近的有活力的肌肉再生新的肌纤维来代替。临床观察，缺血挛缩发生后48h以内，若未经过适当的治疗，挛缩逐渐加重，数周后达最严重程度。数月后又可有所恢复。采用强化热疗，可扩张血管，增加血流量，改善肌肉的营养，同时可以消除水肿，促进神经恢复。低中频电疗，可刺激损伤的神经肌肉，减少或防止肌肉萎缩，促进神经恢复，软化癜痕，松解粘连。运动疗法可以牵拉伸展挛缩的肌肉和韧带关节囊，使部分纤维变性的肌肉组织在应力的作用下胶原纤维弹性增加，血液循环改善，使残存的肌肉细胞恢复活力和功能。同时可以保持关节的活动度，防止肌萎缩。主动和被动运动可促进淋巴及静脉回流，消除水肿，增强肌力，使癜痕粘连减少到最小程度。作业疗法是训练手指的灵活性和协调性。因此，及时有效的康复治疗可以促使病理过程向好的方面转归，减少并发症的发生。缺血性肌挛缩病情稳定需要半年左右时间。因而，一般需观察6～12个月，再决定手术治疗。但是，观察并不等于消极等待，有些临床医生对康复治疗认识不够，使许多病人失去了早期治疗的机会，致使手功能得不到应有的恢复，造成残疾，这个教训值得注意。重度缺血性肌挛缩的治疗以功能重建为主。对于此类病人，康复治疗是为择期手术作准备，例如改善局部软组织条件，被动活动僵硬的关节，使关节活动度达到功能重建的需要，可以提高手术的效果。14 手烧伤康复治疗手烧伤后并发症表现为：局部创面炎症、肿胀、植皮和供皮区部位的奇痒及色素改变、关节僵硬、MP关节伸直挛缩、PIP关节屈曲挛缩、指蹼特别是拇指蹼挛缩、增生性瘢痕、甲床损坏和严重的心理创伤等。康复治疗大致分为两个阶段：早期（烧伤治疗期）和后期（愈合期或手术后期）。早期康复重点是配合临床控制炎症，促进伤口愈合，减少水肿，维持手的正确体位。后期康复目标是减少组织瘢痕增生粘连以及挛缩畸形，增加关节活动度，最大限度地减少手功能障碍。为了预防关节畸形，恢复手的最佳功能，在医疗条件允许的前提下，早期活动和控制肿胀是非常重要的环节。14.1 早期康复治疗14.1.1 保护性体位 手夹板维持伸腕30°，MP屈曲70°～90°。PIP和DIP伸直位，拇对掌位，保护伸肌腱装置。除了活动练习外，其余时间都得佩戴夹板。14.1.2 植皮前活动练习 禁止被动关节活动或完全握拳运动。各指进行单独主动～助动运动。练习：在PIP和DIP伸直位，伸/屈MP关节；在MP和DIP伸直位，伸/屈PIP关节在MP和PIP伸直位，伸/屈DIP；在IP伸直位，拇指MP关节伸/屈；在MP伸直位，拇指IP伸/屈；拇指对指练习。上述练习方法可消除对伸腱装置的牵伸，而不影响各关节的活动。14.1.3 局部创面炎症的处理 超短波：炎症急性期用无热量、对置，10min。间隙：小功率1～2cm，大功率3～5cm。亚急性期及慢性期用微热量，对置，10～15min，如感染在深层，首选超短波，但应严格掌握剂量。紫外线：创面浅层感染，使用中波紫外线疗效好，波长280～320μm。1～2级红斑量用于新鲜创面，促进上皮生长；3级红斑量用于炎症急性期，促进炎症局限吸收；4级红斑量用于化脓性创面，促使坏死组织尽快脱落。联合使用超短波和紫外线对于控制创面炎症及消肿，效果更好。但是，应先做超短波，后做紫外线；反之，超短波会影响紫外线的红斑量。14.1.4 减少水肿 伤员因疼痛和水肿往往手放置于“舒适”体位，然而这种舒适体位容易造成腕关节掌屈桡偏，MP关节伸，指间关节屈曲、拇内收畸形。所以治疗一开始，就抬高患肢，有利消肿，同时用手部夹板固定。14.2 后期康复治疗 创面愈合（或植皮）后，新生皮肤纤维薄而脆性大，容易产生水疱，需护理。可涂抹无刺激性护肤剂，保持新肤润滑柔软有弹性。如果出现水泡，可用无菌纱布覆盖创面，直至创面干燥。待新生皮肤稳定后，可以按摩，以松解组织粘连。为了避免关节韧带的损伤或瘢痕纤维撕裂，被动活动需轻柔缓慢。新生皮肤纤细矫嫩，感觉尚未恢复，热疗要谨慎使用，以免烫伤。鼓励伤员使用患手做日常生活活动和功能性活动。活动练习重点是MP关节PIP、和DIP关节的屈伸和拇外展、对指功能。逐渐进行关节全范围活动、肌力、耐力、灵巧和协调性训练。另外，进行皮肤感觉训练。。14.2.1 增生瘢痕处理14.2.1.1 加压治疗 创面愈合瘢痕成熟需12～18个月，大约70％～80％的烧伤会产生增生性瘢痕。凡是累及真皮层烧伤的创面，包括植皮者，都应该给予加压治疗。其原理可能是：持续施加与毛细血管压力3.3kPa相近的压力，可使胶原纤维重新排列。加压治疗方法有弹力绷带，压力手套等。加压治疗需持续进行，每天除了梳洗卫生其余时间都应佩戴。压力手套应戴12～18个月，直至瘢痕成熟为止。每3个月需重新测量制作手套。手套内外面应该反着戴，以免缝线压迫皮肤。手皮肤与手套间，特别是指蹼部位必须紧密接触。手背皮肤易磨损，应等待创面愈合才能戴手套。否则创面不易愈合。14.2.1.2 音频电疗法 有良好的软化瘢痕、改善组织营养的作用，并有止痒、止痛效果。1次/d，每次30min，20次为1个疗程。14.2.2 挛缩的处理 挛缩是指跨越或围绕关节的肌肉、肌腱和关节囊的结缔组织缩短的结果。防止挛缩主要是尽早进行全范围活动，保持正确的体位和夹板支具的使用。只要条件允许，伤员应尽早开始活动。如果伤员不愿主动活动，可给予轻柔的主动～助动运动。任何被动运动不能过度，否则会加剧原有的损伤，水肿和出血造成关节进一步受限。我们一般采取主动～助动运动。因为这样有利于维持肌力和正常的运动模式。指导伤员按下列要求操练。每次练习要达到关节活动最大范围，3次/d，每次30min。手指伸直、外展内收，拇指和腕关节的全范围活动；拇指对指；指间关节伸直位下的MP关节屈伸；MP关节伸直位下的指间关节屈伸。注意：深度手烧伤避免过度做握拳及被动屈曲PIP关节，以免损伤伸指肌腱。假如整个上肢烧伤，上肢应抬高，肩关节维持90°位，肘关节伸直位。单纯手烧伤不该忽视上肢其它关节活动。老年人尤其注意，防止肩关节和肘关节僵硬。前臂作旋前、旋后活动。正确的体位是对抗挛缩的方向，根据烧伤部位不同采取相应的体位。例如单纯手背烧伤，腕关节宜放置于掌屈位；单纯手掌烧伤，腕关节宜背伸位；全手烧伤，腕关节应置于微背伸，MP关节屈曲80°～90°，使侧副韧带维持在最长位置，可预防MP关节过伸畸形，指间关节伸直位，以免腱损伤，拇指外展位。伤口愈合后的挛缩可能会持续数月之久，应该向伤员讲清楚长期牵伸活动的重要性，对于出院病人应定期随访。