乙肝疫苗

对于没接种过乙肝疫苗人，可能还会担心会不会感染上乙肝；其实，即使未打过乙肝疫苗，绝大多数成年人感染乙肝后也不会成为慢性乙肝病毒携带者。感染乙肝病毒的后果与感染时的年龄密切相关，围生期感染90%会成为慢性乙肝病毒感染者。1-5岁时感染20%-50%会慢性化，而成年后感染超过95%的人会自愈，并不会慢性化。成年人感染的过程多是隐性的，没有什么症状，只是检测乙肝五项的时候发现乙肝表面抗体或者乙肝核心抗体阳性，提示了既往感染过乙肝病毒，并且已经自愈。所以，普通人不必过于担心，如果家中有人患有乙肝，给所有其他家庭成员打乙肝疫苗就是对他们最好的保护。

部分人在接种了三针乙肝疫苗后，并没能产生足够的乙肝表面抗体（乙肝表面抗体滴度<10mIU/ml），这其中的原因可能有多个：年龄越大应答率越低。肥胖、吸烟和男性的应答率略低。肝硬化、慢性肾衰竭、器官移植受者、乳糜泻儿童及免疫抑制患者的应答率显著降低，比如，慢性肾脏病长期血液透析的患者对标准剂量的疫苗应答率为50%-60%。遗传和基因的原因导致的无应答。技术失误导致的无应答，比如臀部肌肉注射或疫苗运输或者储存条件不当等。无论是什么原因引起的无应答，只要打了乙肝疫苗后乙肝表面抗体滴度<10mIU/ml，都推荐再次接种乙肝疫苗，打完三针乙肝疫苗后2-3个月再检查。如果额外接种三针乙肝疫苗后依然无法产生应答，则不再推荐进一步接种疫苗，这部分人如果暴露于乙肝患者的血液或体液，建议应用乙肝免疫球蛋白。

针对乙肝的免疫记忆主要依赖于身体健全的免疫功能，而如果是存在免疫功能缺陷的人群，在和乙肝患者共同生活或可能反复接触到乙肝病毒时，则需要接种加强疫苗。比如公认肾功能衰竭需要血液透析的患者，应每年检测乙肝表面抗体滴度，如果乙肝表面抗体水平降至10mIU/mL以下，则需要加强接种。同样，其他免疫功能缺陷的人群，比如艾滋病患者、造血干细胞移植受者或接受化疗的人等，如果有反复乙肝病毒暴露的风险，也应每年监测乙肝表面抗体水平，下降至10mIU/mL以下时是需要接种加强疫苗的。

接种完乙肝疫苗，在产生了足够的乙肝表面抗体后，乙肝表面抗体的滴度会随着时间的推移逐渐降低，甚至转为阴性。但是，我们身体的特异性免疫包括体液免疫和细胞免疫，打了乙肝疫苗后，除了会产生乙肝表面抗体（体液免疫），还会产生针对乙肝的免疫记忆细胞（细胞免疫）。随着时间的推移，即使乙肝表面抗体逐渐减弱（乙肝表面抗体滴度下降到＜10mIU/ml）或者消失（阴性），针对乙肝的细胞免疫功能大多数依然存在。如果有病毒攻击身体，绝大多数人依然拥有对乙肝的抵抗力，通过激活免疫记忆细胞，迅速引发回忆应答，保护我们不得乙肝。根据新近的研究，接种乙肝疫苗后的保护效应可持续长达30年。因此，只要曾经产生过足够的乙肝表面抗体，普通人群是不需要常规接种加强疫苗的。

常规的乙肝疫苗需要接种三针，接种程序是0-1-6月，比如3月1日接种第一针乙肝疫苗，4月1日接种第二针疫苗，9月1日接种第三针疫苗。一般在第三针疫苗接种完成后1～2月检测乙肝表面抗体滴度，当乙肝表面抗体滴度≥10mIU/ml则表示产生了足够的免疫应答?。?健康的儿童和青年人接种三针乙肝疫苗后95%可以产生足够的乙肝表面抗体，但随着年龄的增长，应答率会逐渐下降，30～39岁时有86%的应答率，50～59岁时只有47%的人可以产生≥10mIU/ml的乙肝表面抗体。

8月24日，《中国慢性乙型肝炎防治指南》(2019年版)（以下简称《指南》）于“第十九次全国病毒性肝炎及肝病学术会议暨2019年中华医学会肝病学分会年会、中华医学会感染病学分会年会”期间发布（非终稿）。《指南》执笔人之一、中华医学会感染病学分会主任委员、北京大学第一医院王贵强教授对最新版《指南》进行了解读。相关内容如下。该版《指南》由中华医学会肝病学分会和中华医学会感染病学分会共同制定，在《慢性乙型肝炎防治指南》（2015年版）基础上进行了更新和修订，共提出27条推荐意见。推荐意见1：新生儿乙肝疫苗预防（1）对HBsAg阴性母亲的新生儿，应在出生后12h内尽早接种10μg重组酵母乙肝疫苗，在1和6个月龄时分别接种第2和第3针乙肝疫苗（A1）。（2）对HBsAg阳性母亲的新生儿，应在出生后12h内尽早接种10μg重组酵母乙肝疫苗，同时在不同部位注射100 IU乙肝免疫球蛋白（HBIG），在1和6个月龄时分别接种第2和第3针乙肝疫苗。建议对HBsAg阳性母亲所生儿童，于接种第3针乙肝疫苗后1-2个月进行HBsAg和抗-HBs检测。若HBsAg阴性、抗-HBs＜10mIU/mL，可按0、1、6月免疫程序再接种3针乙肝疫苗（A1）。（3）HBsAg不详母亲所生早产儿、低体重儿也应在出生后12h内尽早接种第1针乙肝疫苗和HBIG。早产儿或低体重儿满1月龄后，再按0、1、6月程序完成3针乙肝疫苗免疫（A1）。（4）新生儿在出生12h内接种了乙肝疫苗和HBIG后，可接受HBsAg阳性母亲的哺乳（B1）。推荐意见2：·对于未接种或未完成全程乙肝疫苗的儿童，应及时进行补种。·第1针与第2针间隔应≥28天，第2剂与第3剂间隔应≥60天。推荐意见3：·对免疫功能低下或无应答的成人，应增加疫苗的接种剂量（如60μg）和针次；·对3针免疫程序无应答者，可再接种1针60μg或3针20μg乙肝疫苗，并于第2次接种乙肝疫苗后1—2个月检测血清抗-HBs，如仍无应答，可再接种1针60μg重组酵母乙肝疫苗（A1）。推荐意见4:意外暴露HBV者可按照以下方法处理：（1）在伤口周围轻轻挤压，排出伤口中的血液，再对伤口进行生理盐水冲洗，然后用消毒液处理。（2）如已接种过乙肝疫苗，且已知抗-HBs阳性者（抗-HBs≥10mIU/ml），可不进行特殊处理。如未接种过乙肝疫苗，或虽接种过乙肝疫苗，但抗-HBs<10mIU/ml或抗-HBs水平不详者，应立即注射HBIG 200~400 IU，同时在不同部位接种1针乙肝疫苗（20μg），于1和6个月分别接种第2和第3针乙肝疫苗（20μg）。（3）应立即检测HBV DNA、HBsAg，3～6个月后复查推荐意见5：·鼓励一般人群在常规体检或就诊时进行HBsAg、抗-HBc和抗-HBs筛查；·对高危人群、孕妇、接受抗肿瘤（化疗或放射治疗）、免疫抑制剂和直接抗丙肝炎病毒药物（DAA）治疗，以及感染人类免疫缺陷病毒（HIV）患者进行HBsAg、抗-HBc和抗-HBs筛查。·对HBsAg、抗-HBc和抗-HBs均阴性者，建议接种乙肝疫苗推荐意见7：血清HBV DNA 阳性、ALT持续异常（>1xULN）且排除其他原因所致者，建议抗病毒治疗。推荐意见8:血清HBV DNA阳性代偿期乙肝肝硬化患者，HBsAg阳性失代偿期乙肝肝硬化患者，建议抗病毒治疗。推荐意见9：血清HBV DNA阳性、ALT正常，有下列情况建议抗病毒治疗：（1）肝组织学显示显著炎症和/或纤维化（G≥2和/或S≥2）(A1)；（2）有乙肝肝硬化或乙肝肝癌家族史且年龄30岁以上（B2）;（3）ALT持续正常，年龄大于30岁，建议无创肝纤维化评估或肝组织学检查，存在明显肝脏炎症或纤维化；（4）乙肝相关肝外表现（B1）推荐意见10：HBeAg阳性慢性感染者：应用ETV、TDF或TAF在治疗，总疗程至少4年。在达到HBV DNA低于检测下限、ALT复常、HBeAg血清学转换后，再巩固治疗至少3年（每隔6个月复查一次）仍保持不变，可考虑停药，延长疗程可减少复发（B1）。推荐意见11:HBeAg阳性CHB应用Peg-IFN-α抗病毒治疗。治疗24周时，若HBsAg定量 > 20000 IU/ml，建议停用Peg-IFN-α治疗，改为NAs长期治疗（B1）。有效患者治疗疗程48周，可以根据病情需要延长疗程，但不宜超过72周。推荐意见12：HBeAg阴性慢性感染者：应用ETV、TDF或TAF治疗，建议HBsAg消失且HBV DNA检测不到，停药随访（B1）。推荐意见13：HBeAg阴性CHB应用Peg-IFN-α抗病毒治疗。治疗12周时，若HBV DNA下降< 2log10IU/ml，或HBsAg定量下降<1 log10IU/ml，建议停用Peg-IFN-α治疗，改为NAs长期治疗（B1）。有效患者治疗疗程48周，可以根据病情需要延长疗程，但不宜超过72周。推荐意见14：代偿期乙肝肝硬化患者：推荐应用ETV、TDF、TAF长期抗病毒治疗，或应用Peg-IFN-α治疗，但需密切监测相关副作用（A1）。推荐意见15：失代偿期乙肝肝硬化患者；推荐应用ETV 、TDF或TAF治疗，长期治疗（A1）。禁用干扰素治疗。推荐意见16:应用ETV、TDF或TAF治疗48周，若HBV DNA > 2000 IU/ml，建议调整NAs治疗，也可以换用Peg-IFN治疗。乙肝肝硬化等进展期肝病患者，应用ETV、TDF或TAF治疗24周，若HBV DNA > 2000 IU/ml，建议换用或联合治疗（C2）。推荐意见17：所有接受化疗、免疫抑制剂治疗的患者，起始治疗前都应常规筛查HBsAg、抗HBc（A1）。对于HBsAg阳性者，在开始免疫抑制剂及化疗药物前一周，或至少同时应用抗病毒治疗（A1）,优先选用ETV、TDF或TAF（B1）。对HBsAg阴性、抗-HBc阳性者，若使用B细胞单克隆抗体或进行造血干细胞移植，应预防使用抗病毒药物（B1）推荐意见18：·慢性乙型肝炎准备妊娠患者，或妊娠期间诊断CHB者，存在抗病毒指证时，在充分沟通并权衡利弊后，可以使用TDF治疗。推荐意见19：·抗病毒治疗期间意外妊娠的患者，若使用TDF或LdT或LAM中，建议继续妊娠；·若使用ADV或ETV，可继续妊娠，并换用TDF（B1）；·若应用干扰素治疗，建议向孕妇和家属充分告知风险，由其决定是否继续妊娠，若继续妊娠应换用TDF（C2）推荐意见20:·妊娠中后期HBV DNA > 2 x 105IU/ml，在充分沟通知情同意基础上，可于妊娠第24～28周开始应用TDF或LdT抗病毒治疗（A1）。·免疫耐受期孕妇建议于产后即刻或1～3个月停药。·TDF在母乳中浓度极低，母乳喂养不是禁忌症（C2）。·停药后应至少每三个月检测肝功能，直至产后6个月，肝炎活动者应该抗病毒治疗（A2）。推荐意见22：·慢性肾病患者、肾功能不全或接受肾脏替代治疗的患者，推荐ETV、TAF或LdT作为一线抗HBV治疗药物，尽可能避免应用ADV或TDF（B1）。·对于存在肾脏损害高危风险的CHB患者，应用任何NAs抗病毒过程中均需监测肾功能变化。·已应用ADV或TDF的患者发生肾脏或骨骼疾病、或存在其他高危风险时，应考虑改用ETV或TAF（B1）。推荐意见23：·HCV/HBV合并感染者应用DAA治疗HCV时，需给予NAs治疗可以预防HBV再激活，DAA治疗结束12周后，可考虑停止NAs治疗（B2）；·HBsAg(-)、抗-HBc(+)者应用DAA期间，需密切监测，如ALT异常升高应进一步检测HBsAg和HBV DNA定量，如阳性应加用NA治疗（B2）。推荐意见24：HBV/HIV合并感染者，建议选择对HIV和HBV均有效的抗病毒药物组合。推荐意见25：HBV相关急性、亚急性、慢加急性和慢性肝衰竭病死率高。若HBsAg阳性建议应用ETV、TAF或TDF抗病毒治疗（A1）推荐意见26：HBV相关HCC（肝细胞癌）患者，若HBsAg阳性，推荐应用ETV、TDF或TAF抗病毒治疗。