抑郁症

米氮平是由荷兰制药公司Organon于1994年开发的首款四环类抗抑郁药，属于去肾上腺素能和特异性5-羟色胺能抗抑郁药（NaSSA），具有独特的作用机制。【加州火箭燃料】是一个由精神病学社区以及一些医学专业人士创造的俚语，指的是【文拉法辛】和【米氮平】的联用。被称为“加州火箭燃料”的原因是其高于平均水平的改善抑郁症状（火箭以极快的速度升空，而类似的）。一些研究对比了单用和联用抗抑郁药的效果，如氟西汀单一用药6周治愈率为25%，而米氮平与安非他酮、氟西汀、文拉法辛等联用6周，治愈率有所提高。结果发现米氮平和文拉法辛联用治疗抑郁症的效果最佳。氟西汀（20mg）单一用药6周，治愈率25%；米氮平（30mg）＋安非他酮（150mg）联用6周，治愈率46%；米氮平（30mg）＋氟西汀（20mg）联用6周，治愈率52%；米氮平（30mg）＋文拉法辛（225mg）联用6周，治愈率58%。文拉法辛+米氮平两者联用时，一方面米氮平可改善文拉法辛的不良反应、改善患者的依从性。另一方面，加州火箭燃料方案文拉法辛与米氮平联用，充分利用了大脑不同区域的神经元递质转运体和受体的特点，快速有效的作用到5HT系统和NE系统，尽可能提升两种神经元的运转速率。文拉法辛具有的5-羟色胺再摄取抑制作用，与米氮平的5-HT2A/2C受体拮抗作用，两者可产生协同效应；并且，文拉法辛具有的去甲肾上腺素再摄取抑制作用，和米氮平的α2受体拮抗作用也有协同作用。因此，两者联用时抗抑郁效果增加，而不良反应减轻。最初提出加州火箭燃料方案的研究只纳入了26例患者，研究者自己在文章中也提到需要大样本进行验证。然而，后续的验证却并未证实米氮平的增效作用。最近【医脉通精神科】分析了一篇近期研究，结果显示：米氮平增效治疗仅在基线存在重度焦虑的抑郁症患者中有效。并且，患者的焦虑症状和抑郁症状均得到了改善。而基线无显著焦虑的抑郁症患者使用米氮平则不能起到增效效果。小剂量米氮平可以缓解失眠症状。曲唑酮和米氮平催眠效果哪个好？曲唑酮和米氮平催眠效果哪个好？很少有研究比较曲唑酮和米氮平催眠效果差异。与曲唑酮相比，米氮平在体内半衰期更长，达到20-40小时。相对而言，米氮平比曲唑酮催眠更为强效，但也意味着服用米氮平更容易出现白天嗜睡等情况。至于选择曲唑酮好还是米氮平好，从临床使用经验来看，抗失眠药催眠效果个体差异很大，需要根据个体失眠状况、抑郁或焦虑状态和面临的压力水平综合考虑。同其他抗抑郁药一样，米氮平也有副作用，这也是很多患者惧怕使用米氮平的主要原因。常见的副作用包括嗜睡、低血压、食欲增加、体重增加和口干等。其中，体重增加几乎是必然的，服用期间需监测体重并制定合理饮食计划。还有一点需要特别注意，米氮平有撤药反应。突然停用米氮平可能出现头晕、呕吐、激动、出汗、麻木等症状，应在医生指导下逐步减量。再次，有研究共纳入2,343例妊娠及63例哺乳者，结果显示米氮平的妊娠及哺乳安全性总体上令人放心，但证据质量普遍较低，且部分转归（如自发性流产和先天性畸形）的结果存在冲突，致使难以得出确切结论。有必要关注孕晚期暴露于米氮平的新生儿适应不良综合征（NAS）风险，以及新生儿在哺乳期的米氮平暴露问题，因为不同婴儿对米氮平的清除率似乎存在个体差异。总之，使用米氮平治疗需综合考虑其疗效和副作用，遵循医生建议。表1.美国短期米氮平对照试验中发生率≥1%的临床体验a参考文献1.KhooShiaoYenandQuinlanNicky.Mirtazapine:ADrugwithManyPalliativeUses.JournalofPalliativeMedicine.June2016,aheadofprint.2.ChrisAiken.WhentoUseMirtazapineAugmentation.PsychiatricTimes.September3,20213.OstenfeldA,LyngholmS,ChristensenSE,PetersenTS,AndersenJT,WestergaardHB,PedersenLH,L?kkegaardECL.Mirtazapineinpregnancyandlactation:Asystematicreviewofadverseoutcomes.ActaPsychiatrScand.2024Aug31.doi:10.1111/acps.13749.Epubaheadofprint.PMID:39215625.

为何具有多巴胺激活作用的抗抑郁药物作用有限？因为首先它一定是间接的，是继发于去甲肾上腺素的作用，其次，它的作用部位是非常局限的，那么今天要谈的是不同部位的多巴胺的作用特征。背外侧前额叶的多巴胺神经的改善，会改善注意力、集中力、执行能力、保持清醒能力。基底神经节部位多巴胺改善，多动改善。内侧前额叶、下丘脑多巴胺神经，抗抑郁，改善疲劳，改善嗜睡。可以看到一部分抗抑郁药物的局限作用就在于阻断NRI后抑制额叶脑区的多巴胺共吸收，这个效果大或小就看患者具有的精神症状了，如果在前额叶功能失调显著，那应该很有效，而病理不在这里的话，这类药就是鸡肋。

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有人会问到某A和某B哪个药副作用更小，效果更好？精神科药物的选择没有最好，只有最合适。例如米氮平，对于一个伴有抑郁情绪的厌食患者，它的抗抑郁和促进食欲药理作用就是蜜糖，而对一个仅有抑郁的患者，那它的增强食欲作用就非常可怕啦，1个月可以不停的想吃东西，胖10斤20斤一点不夸张，成了毒药。另外对伴有失眠的抑郁症，米氮平的镇静作用非常完美解决这个问题，又不会依赖，然而对不伴有失眠的抑郁症导致的昏昏欲睡严重影响正常生活，所以精神药物的选择要规避不良反应，最完美的选择是把它的副作用变成治疗作用，和它本身的治疗作用相辅相成而发挥最大作用。精神药物的选择是一种艺术，也类似人际交往的关系，要更完美的使用药物，你身边一个具有劣根性同事也可能是你的“蜜糖”。

有两种抑郁表现很特殊，尤其在青少年患者身上体现地淋漓尽致——双相情感障碍的抑郁发作阶段和不典型抑郁症（严格说有一大部分不典型抑郁后来出现了符合双相诊断）。不换是两种，还是后来成为一种，总之这种抑郁的孩子突出表现“睡不够，睡不醒”，每天20个小时都不够睡，如果用上抗抑郁药物这种情况会更糟糕，不到睡不醒，还会在仅有几个小时清醒的时间里更加烦躁。这种情况下就需要从多巴胺激活的角度来处理，可是具有规定适应症的药物非常有限，我们又不能向马斯克一样来一只大麻，不过有一种方案可以巧妙的绕过这个限制，可以通过安非他同联合阿立哌唑达到多巴胺的激活，患者会摆脱这种无休止的懒惰、睡觉。安非他同就不用多说了，主要是阿立哌唑的多巴胺部分激活作用在这里很巧妙，把情感中枢内减弱的多巴胺受体2作用拉升起来，多巴胺输出增加，类似轻微的兴奋剂作用，和安非他同的多巴胺再摄取抑制结合在一起，就是多巴胺的开源节流和有钱用在刀刃上的感觉，同时阿立哌唑对5羟色胺2A阻断间接增加多巴胺，还有就是对5羟色胺2C和5羟色胺7和5羟色胺1A的激活，共同改善了孩子的认知水平，增强脑功能同时减少睡眠。通过类似多巴胺激活作用改善这种“睡型抑郁”既改善症状又绕开兴奋剂的使用风险，类似情况还有很多。

抑郁病人划手的顺序是什么？答：抑郁病人划手不是为了自杀，而是通过痛觉刺激，暂时缓解一下烦躁和紧张感，大多数人是右利手，所以用右手持刀划左前臂，前臂腹侧皮肤的痛觉比背侧敏感，老病人倾向从这里划起，以划出血痕为度，所以伤疤细，因为痛觉刺激缓解烦躁和紧张感只管一会儿，所以要反复划，密密地划满后；再划左前臂背侧，背侧痛觉不敏感，要划深一些才有痛感，所以伤疤就粗一些，因为划痛效率不高，所以病人不愿多划，故背侧划痕比腹侧稀疏。左前臂划满后，该轮到左手拿刀划右前臂了，这是不顺手的，所以放在后面进行，依然是先划腹侧，后划背侧，也依然是腹侧伤痕细而密，背侧伤痕粗而疏。等右前臂划完，左前臂的伤痕已初步愈合，可以再划左前臂了，所以撸起病人的袖子，能看到旧伤添新伤。

抑郁为什么既要自杀？又要求助？答：因为抑郁发作时心里难过，想通过自杀摆脱这种难过，所以服药过量自杀；等服完药后，这时主要矛盾轮到了中毒症状难过，所以求生欲望上来了，要家人送她去医院。你可不能说她是自作自受，因为她自杀和求生，当时都是不同的难过推动的。

抑郁缓解后，可以平时不服药，顿挫性发作临时服用吗？答：不赞成的，因为保不准何时会抑郁充分发作，所以推荐平时需要维持服药。问：在服药预防的情况下，以前得过抑郁症的人，一般每过多长时间会出现一次顿挫性抑郁发作？答：这是不确定的，顿挫性抑郁发作稀疏的，说明失代偿机会少，病情轻；发作频繁的，说明失代偿机会多，病情重。