乙肝

所谓乙肝携带者是指体内有乙肝病毒，但没有明显肝脏炎症的乙肝感染者。乙肝特别是慢性乙肝则是指那些体内既有乙肝病毒又有肝脏炎症的病人。两者有如下不同：（1）乙肝携带者多数不会出现病情反复和进展，乙肝则常常会出现病情活动和病情进展，甚至演变为肝硬化和肝癌。（2）多数乙肝携带者仅需要长期随访观察，不需要抗病毒治疗，而乙肝病人多数需要时间不等的抗病毒治疗。

普及一个乙肝是否抗病毒治疗的知识：需要综合评判肝功能，肝脏影像学检查，病毒定量检测，两对半定量，家族史，是否存在其他疾病史和用药史。不要只说某一个单方面因素，大家周知！目前总体趋势:只要患者依从性好和HBV病毒定量阳性都需要接受抗病毒治疗（前提条件是：一定要取得患者本人同意），因为治疗本身是一个长期治疗和随访过程，需要配合。

乙肝可以临床治愈。规范抗病毒治疗是延缓乙肝疾病进展，降低肝硬化肝癌发生率的有效措施，其中临床治愈是现有抗病毒治疗手段下所能获得的最理想治疗结果。乙肝临床治愈是指血清乙肝表面抗原和乙肝病毒DNA持续检测不到、乙肝e抗原阴转、伴或不伴抗-HBs出现，肝功能保持正常，影像学检查未发现肝脏组织学有其他病变。多项研究证实乙肝临床治愈后肝癌累积发生率低至1.5%左右。自2015年起，西安交通大学第二附属医院感染科由党双锁教授牵头率先开展了全球第一个乙肝临床治愈真实世界的多中心临床研究项目——“乙肝脱帽治疗项目”。历经10年的不懈努力，该项目已成功治愈慢乙肝患者1500余名。此后，国内专家开展的多项研究显示，经核苷(酸)类药物治疗后乙肝表明抗原水平较低的慢性乙肝优势患者序贯或联合聚乙二醇干扰素治疗有较高获得临床治愈的机会，约30%-50%的患者可以达到乙肝表面抗原清除，实现停药。

以前提到，HBsAg阳性的HBV相关肝癌（这里主要指肝细胞癌）患者是需要抗病毒治疗的。那么，HBsAg阴性、抗-HBc阳性的HBV相关肝癌患者需要抗病毒治疗吗？2023年乙型病毒性肝炎全人群管理专家共识中提到：在HBsAg阴性、抗-HBc阳性需要开展化疗/靶免治疗的HBV相关肝癌患者，在化疗/靶免治疗过程中，潜伏感染的HBV可能会复发并导致肝脏损害，甚至可能导致肝功能衰竭和死亡。因此对于这类患者，建议进行抗病毒治疗，并首选一线抗病毒治疗药物。具体需要进一步咨询专业医生、门诊就诊或住院治疗。

“韦立得”（进口的富马酸丙酚替诺福韦片）和“恒沐”（国产药，艾米替诺福韦片）是新一代快速、强效且安全的口服乙肝抗病毒药，因此受到越来越多患者朋友的青睐，但是，部分患者却对其用法颇有微词：这两个药虽然每天只需服用一次，每次一片，但是却要求随餐服用（与餐同服），也就是吃饭的过程中抽空服药，不像餐前、餐后、空腹服药那么容易安排。一方面，随餐服药可能会忘掉。吃饭前还记得，但是吃的过程中有时会忘记还有一粒药需要吃，饭后突然想起来懊恼不已，这个时候也不知道还能不能立即吃药！另一方面，自己一个人在家吃饭时倒无所谓，进餐过程中随时可以停下来并很自然的去吃一片药。但是，和朋友、生意伙伴一起在外就餐时，饭吃到一半，突然拿出一瓶药开始嗑，场面太吓人，面对他人投来的异样眼光，解释也不是，不解释也不是，有时颇为尴尬！“韦立得”（进口的富马酸丙酚替诺福韦片）和“恒沐”（国产药，艾米替诺福韦片）都是原研药，它们俩作为目前地表最强的口服乙肝抗病毒药物，不仅具有快速、高效抗病毒的特点，并且副作用相对于老牌的阿德福韦酯、拉米夫定、替比夫定、恩替卡韦和富马酸替诺福韦二吡呋酯明显减少。韦立得和恒沐这两个药在病毒学应答（快速抑制乙肝病毒）、ALT复常（恢复肝功能指标正常）、骨肾安全性（降低骨质疏松和肾脏损害风险发生率）和改善肝脏纤维等方面均表现优秀，且两者的功效旗鼓相当，属于目前乙肝抗病毒药中的新宠和优选对象，因此选择服用这两个药物的慢乙肝患者也越来越多。韦立得和恒沐药品说明书中建议与餐同服的原因是什么？如果没有做到随餐服药，会不会产生什么副作用？首先，要求与餐同服的一个最重要原因是，这两个药都是脂溶性药物，当消化道有一定的脂肪含量时更容易吸收，可以达到合适的血药浓度，从而充分发挥药效。而进食时消化道的脂肪浓度最高，此时服药相对来说更有利于药物的吸收，因此建议随餐吃药。其次，随餐服药，药片在食物的裹挟下可以在一定程度上减少胃肠道刺激，从而减少或减轻患者出现腹泻、呕吐、恶心、腹痛、腹胀等胃肠道不适症状的几率。这两个药“与餐同服”是否一定要在进餐吃到一半时才吃药？答案是：完全没有必要！我们既然已经知道这两个药被要求与餐同服的主要原因是药在和含脂（高脂）食物混合后吸收效果会更好，更容易被人体利用，那么在饭前15分钟左右服药，或者在饭后半小时左右服药，都是可以接受的！原因在于，我们吃进去的任何东西都会在胃里停留一段时间才会排入肠道，这个时间一般是4至6个小时，即所谓的“胃排空时间”。饭前15分钟或饭后半小时左右服药，食物和药片都还在胃里，随着胃的蠕动，它们是可以实现充分混合并发挥作用的，因此一般不会影响药效。但是，也不建议部分患者朋友走极端，例如，饭前2小时或饭后2小时以上服药，万一药品或食物单方提前从胃内排空进入肠道，两者没有很好的邂逅并充分混合，可能会影响药物的吸收利用，并导致不能发挥出应有的抗病毒疗效！万一确实忘记了，直到餐后2小时以上才突然想起来没吃抗病毒药该怎么办？莫惊慌，我们分情形来解决这个问题：如果忘记服药的时间在18小时以内，我们可以随时吃点东西并把药吃了，补救一下！但是，如果超过18小时才想起来没有服药，就不建议再补服当天的抗病毒药了，因为距离下次服药时间太近，我们直接在日常服药时间服用下一次的抗病毒药即可，也不需要加倍服药。当然，为了达到稳定的血药浓度，提高药物疗效，减少发生耐药，建议抗病毒药物每天最好是固定同一时间服用，并尽量避免经常出现漏服的情况。

我国是肝炎大国，现有慢性乙肝病毒感染者超过1亿人，慢性乙肝患者约2800万-3000万例，接近全世界总数的一半，随着病情的进展，相当一部分患者最终可能发展成肝纤维化、肝硬化或原发性肝癌，导致患者的医疗费用大大增加，预期寿命和生活质量降低。随着慢性乙肝抗病毒治疗水平的逐渐提高，我们已经不再满足于病毒阴性，肝功能维持正常的治疗目标，开始追求更高的目标：HBsAg的清除——即慢乙肝的功能性治愈，这也是乙肝抗病毒治疗的“金牌”。能摘得金牌对于运动员来说是至高的荣誉，同样也是慢乙肝患者治疗的终极目标：获得金牌的患者意味着从此摘掉了慢乙肝的帽子，在巩固期过后，患者不再需要长期服用抗病毒药，复发的风险也大大降低，且今后发生肝硬化和肝癌的风险都将大大减小，这也是目前慢性乙肝患者治疗最理想的结局。瑞金医院感染科有长期的慢乙肝治疗经验，目前在经验丰富的医师的指导下，在优选的患者中约有30%能摘获“治愈金牌”，目前已有数百名慢乙肝患者在我科治疗后获得金牌。然而摘金路漫漫，在功能性治愈的道路上，很多病友们会遇到各种问题，尤其是那些使用干扰素治疗的病友们在遭遇药物副作用时常常不知所措，甚至望而却步。下面我们和大家一起分析一下干扰素常见的副作用，并同时和大家一起分享一些应对干扰素的副作用的经验。只有正确认识和理解干扰素的副作用大家才能更有勇气和信心战胜病毒噢！正式开始以前先和大家啰嗦几句：首先，干扰素副作用具有个体差异性。每个人使用干扰素的副作用都不同，或表现不同、或程度不同。有一些幸运的朋友可能完全没有任何反应，而部分人却可能无法耐受。第二，干扰素多数副作用可以通过临床检测及时发现并得到有效治疗。比如，不少患者在治疗过程中发生白细胞、血小板的降低，只要定期复查，必要时使用一些升白细胞的药物，维持中性粒细胞、血小板在警戒线之上即可。专业的医师可以在不影响治疗的同时，将副反应的风险控制在最小。第三，干扰素的副作用在停用干扰素治疗后大多很快可以恢复。如甲状腺功能紊乱、血象改变、肾脏功能、脱发等，多数患者在停用干扰素后可自行恢复。第四，严重的副作用发生率较低。临床上用于疾病治疗的药物基本上都有十分严重的副作用，但发生率很低。正是因为干扰素带来的临床效益远远大于副作用，所以依然被广泛使用。下面，我们就对干扰素的副作用逐一进行分析：1、发热：这是干扰素治疗最常见的副反应。大多数患者在干扰素治疗的前一、二针会出现发热现象，部分患者可表现为高热，此后在治疗中发热症状大多会逐渐减轻或消失。应对策略很简单，只要在体温过高的时候服用退热药片，或使用冰宝贴等物理降温措施即可。2、流感样症状：多在注射后2～4个小时出现。有发热、寒战、乏力、浑身酸痛，消化系统症状（如恶心、食欲不振、腹泻及呕吐）。治疗2～3次后逐渐减轻。对于流感样综合征可于药物注射后服用解热镇痛剂（泰诺、百服宁一片即可）。同时，部分患者可将注射时间安排在晚间以减轻不适。3、脱发：发生率较高，在长期用药（超过三个月）时，约80%的患者有不同程度的脱发。应对方法主要是避免用损发产品、少用电吹风吹发，女生尽量不用束发带，使用柔和的洗发剂洗头，治疗期间不要染发和烫发。如果长发的女生此时留短发是一个很好的选择噢。4、神经系统症状：如失眠、焦虑、抑郁、兴奋、易怒等。保持良好的睡眠习惯，规律的作息时间，睡前保持放松状态，有睡意时再睡（偶尔失眠也不要太紧张哈），限制午睡时间。定期进行锻炼，避免摄入咖啡因的酒精。出现抑郁及精神病症状应及时就诊告知并咨询医生，严重时可能需要暂停治疗。5、食欲减退或体重减轻：保持良好的饮食卫生习惯，适当的休息和锻炼。少量多餐，多食水果、蔬菜。6、骨髓抑制：出现白细胞及血小板减少，部分患者会有贫血，一般停药后可自行恢复。治疗过程中要严密观察血象变化。来我们瑞金医院配干扰素的患者我们每个月都需要检查血常规和肝功能就是为了保证大家的健康安全（这个也请大家多多理解。如果一周内有过门诊检查结果的朋友也请及时告知，避免重复抽血）。当天医生会逐一查看大家的检测结果，部分患者可能需要使用升白或升血小板药物，如果遇到需要干扰素减量或暂停的情况医生也会告知各位。骨髓抑制严重的患者待血象恢复后可重新恢复治疗，但仍需密切观察。7、诱发自身免疫疾病。我们每三个月都会检查一次甲状腺功能和其他免疫指标，如果有异常会推荐患者去内分泌或风湿免疫科就诊评估情况，必要时可以使用相应药物控制。严重时医生也会告知各位减量或停药。总之，干扰素使用期间大多数朋友都会碰到各种各样的情况，都可以向你们各自的门诊主诊医生咨询。有问题，问医生肯定是不会错的啦！最后，希望大家都能实现治愈梦想！

慢性乙肝感染者需要至少6月一次常规检查（肝功、乙肝病毒定量、甲胎蛋白和彩超等），有助于了解肝脏情况和及早发现肝癌；但对于乙肝临床治愈（HBsAg阴转伴或不伴抗HBs出现）的患者是否也需要定期复查呢？答案是需要定期复查，具体基于以下原因：1、有研究显示，慢性乙型病毒性肝炎临床治愈后复发几率约为8.94%；2、达到临床治愈的慢性乙肝患者肝癌发生率为0.6%-1.88%；3、有些慢性乙肝感染者会出现乙肝治愈，但血液检查仍可能存在乙肝病毒，这种情况称作隐匿性乙肝感染(OBI)，容易被忽视。可见，即使临床治愈的慢性乙肝患者也有复发或发生肝癌风险，虽然发生率相对低，但仍有必要定期复查，至少6月复查一次。具体情况可进一步咨询专业医生或门诊就诊。

1.乙肝抗病毒药物，目前一线，疗效确切的就是核苷类似物，（如恩替卡韦，富马酸替诺福韦二吡夫脂，富马酸丙酚替诺福韦，艾米替诺福韦）和干扰素。治疗误区：担心早抗病毒吃药，无法停下来，担心药物副作用。其实核苷类药物应用大概20年经验了，专科医生对药物性能是很有经验的，目前在医生监测正负作用下，基本可控其不良反应。不用过于焦虑，当然定期复查至关重要。按23年乙肝防治指南，30岁以上DNA阳性的患者，尽量早抗病毒，长期抑制乙肝病毒，肝病很难发展到肝硬化，这样将来有新型抗乙肝病毒药物治疗就可以测底清除乙肝，如果发展成肝硬化，即便清除乙肝病毒了，可肝硬化一旦形成时间久了，也无法根治了，只能治疗肝硬化并发症，生活质量会降低。再说干扰素，在肝病科也使用几十年了，积累了较丰富的经验，干扰素知情同意书上看副作用较多，患者经常担心而不敢用。其实大多数患者在医生仔细评估后，定期复查，充分了解药物副作用下，是完全可以试使用的，干扰素可以随时停药，在经验丰富医生指导下使用还是相对比较安全的。干扰素最大优势是联合核苷类抗病毒降低肝癌发生率，降低纤维化水平，稳定肝病，帮助表面抗原小于3000或1500的乙肝患者实现功能治愈（表面抗原转阴，但不一定适合挺核苷类药物）。一般是每周一次皮下注射。3月评估疗效，6月降低肝癌发生风险。