超声诊断

???子宫、卵巢是伴随女性成长发育的最关键的两个器官，但它们的存在却比其他器官显得更加低调神秘。它们既不像眼睛一样敏感，能感知到风吹草动，也不像胃能够把腹痛立马通知给大脑。两颗像杏大小的卵巢跟子宫住在女性盆腔的深部，摸不到也感受不到。后知后觉的它们通常在出现明显的临床症状或者腹部隆起摸到肿块后，才会被发现出了问题。正因为它们的体积小，位置深，结构精密复杂，影像科医生们开发了各种技术去找到它们、诊断它们。????超声高效便捷、价格亲民，是妇科常规体检的主角。特别是经阴道超声，更是检测这些深藏不露器官的首选方法，它利用更靠近目标器官的位置优势，能够提供更为精确的图像，这对于初步识别卵巢肿瘤或子宫的异常至关重要。但超声的成像原理也注定了它在诊断上很大劣势。超声探头的扫描面积有限，探头无法涵盖较大肿瘤的全貌，加上超声波穿透力弱，在寻找卵巢时前方的肠管、脂肪会对图像产生很大的干扰。此外，超声检查的结果很大程度上依赖于操作医生的技术经验，图像呈现较为主观，无法留存完整的病变图像，这也不利于在治疗前后作图像的疗效对比。因此，我们通常把超声检查应用在体检筛查的第一关，如果在超声检查中出现问题，我们还是要继续选择更进阶的检查来诊断疾病。???CT检查是仅次于超声的便捷技术，人在机器里躺十几秒检查图像就做好了。但它的劣势在妇科领域也是尤为突出。不仅仅是大家众所周知的辐射危害，CT对软组织的分辨率较低，尤其对结构精密的卵巢而言，CT下的它们就像是一个实性的小面团，几乎无法分辨里面的结构。只有在病变出血、增大，使器官发生了形态变化，CT才能发现其中的问题。因此，CT检查虽然在肺部诊断中表现优异，但在妇科的地位就低了很多，通常我们会在急症或者有磁共振禁忌症的情况下才会去选择CT检查。???终于等到妇科影像检查的主角出场了——磁共振（MRI）。它的出现弥补了超声跟CT的短板，解决了软组织分辨率低、辐射危害的两大致命缺点。它的无辐射优点，尤其对儿童、年轻、妊娠期女性非常友好。同时，随着手术置入材料的更新，目前新型的节育环、关节假体、金属固定器、心脏支架，均能够进行磁共振检查而不产生明显伪影。它的另外一大优势则是软组织分辨率高，磁共振如同当今的高清相机，能够清晰分辨卵巢、子宫的微观结构，比如每一个正在发育的卵泡，导致你痛经的子宫内膜异位、或者小到只有5毫米但会引起子宫出血的内膜息肉。因此，盆腔磁共振是在妇科肿瘤的诊疗中不可或缺的诊断武器。当体检超声怀疑子宫或者卵巢占位时，这时候CT不再是首选检查，盆腔磁共振作为深入诊断的首选，避免了不必要的辐射，提高了诊断的准确性。当然磁共振也有它的缺点，获得清晰图像的代价就是扫描时间加长，相比于CT的十几秒，磁共振动辄就需要病人一动不动的躺在机床上半小时到四十分钟，这也是很多急症病人、幽闭恐惧症的患者退而求此次选择CT的原因。???磁共振包括很多套不同的图像，我们可以把它想象成不同的镜头下完成同一个物体的拍摄，比如红外线镜头、广角镜头或者微距镜头，每一套镜头都有它们各自的专长，能够显示其他镜头下看不到信息，有的鉴别病灶里面有没有出血，有的发现病变有没有钙化，有的在注射造影剂后找到是哪一根血管在给肿瘤提供营养。影像科医生看完每一套的影像后，会综合它们的信息，在诊断报告中给与病灶明确的定位、定性诊断。总而言之，盆腔磁共振在妇科领域应用非常广泛，从初诊时给肿瘤良恶性的定性，到精确的肿瘤分期来指导治疗方案，再到治疗后的复发监测，每一步都离不开磁共振的帮助。???但有没有磁共振做不到的事情呢？这时候就该我们的PET/CT出场了。磁共振的软组织分辨率高体现在不同结构的化学成分含量不同，但人体是一个不停在更新代谢的整体，PET/CT注射放射性核素到人体后，可以将核素通过人体的代谢送到全身各个器官，再用它们含量的不同来诊断疾病。我们可以将人体想象成一副地图，血管就是地图里的道路，放射性核素的显像剂像是一辆辆鸣笛的警车，载着警察在我们人体血管里巡逻。当遇到疯狂汲取营养的恶性肿瘤时，这些区域的血管更丰富，警车也会带着更多的警察聚集于此，甚至会出现交通拥堵，像堵车的红色道路一样显示在我们的“地图”上。反之，缺血区域也如同道路塌方，警车也无法到达。由此我们理解了PET/CT的优势，它能够通过代谢反映患者整体的情况，因此它作为我们妇科影像诊断的终极武器，常常应用在恶性肿瘤的诊断当中来发现是否有全身的转移病灶，或者全身多发肿瘤但无法确定原发位置的疑难病例。????妇科影像诊断领域的技术各有所长，它们互相补充为疾病的诊断和治疗提供了坚实的支持。从超声的初步筛查、CT的快速评估，到磁共振的精确定位和PET/CT的全面评估，正确的选择和使用这些技术至关重要。我们的目标是利用每种检查的优势，提升诊断的效率和准确性，减少不必要的重复检查和辐射风险，从而更有效、更迅速、更安全地支持临床决策，守护女性健康。

有人觉得超声检查是机器在检查的，跟患者自己有什么关系？！其实呢，这个还真不一定哦！比如乳腺检查，您的月经周期或特殊的生理时期等都有可能会引起一定的影响。一般，育龄期月经正常周期的女性，最好选择月经来潮后第5～11天或月经干净后3～5五天左右去医院进行乳腺彩超检查。（解释：因此在此时间段体内的雌孕激素相对比较稳定，对乳腺的影响很小，有利于检查结果更加准确。）注意：1.此推荐最佳时间段只是相对而论。因预约不到最佳检查时间，依然可结合自身疾病情况前往体检检查等。2.当天穿宽松、易穿脱衣物，便于暴露乳腺及腋下引流区。3.检查前最好要注意乳腺及腋下区卫生清洁。4.局部禁忌用手抓挠，避免出现破皮、感染的现象。5.注重乳房病病史的特殊性，避免忽略微小病变所致体征。6.特殊生理期，如哺乳期可能会影响微小结节肿物的显示。您有什么想法，可以一起交流…～～

消化系统、后腹膜区域的彩超检查，如肝脏、胆道系统、胰腺（和脾）、肾上腺区等，常需要患者空腹准备。如何进行准备最佳呢？1.建议检查前至少需4-6小时禁饮食，以8小时以上的隔夜空腹效果最佳。2.检查前注意尽量避免牛奶、豆类、薯类等产气食物的过量摄入。3.检查前最好不要剧烈运动，以免快节奏呼吸运动导致腹腔气体集聚较多，从而影响腹腔脏器的检查。4.注意禁餐饮时，隔夜空腹应避免夜宵、含糖饮料、过量水果等，过晚及过量摄入也可能引起一定程度的影响。5.当天适量饮用少量白开水及服少量控制高血压等西药片等，一般不会引起很大的影响。若因准备不佳，可能会影响图像的清晰度，容易造成误诊、漏诊。特别是胆囊检查，进食后胆囊收缩、胆汁排泄，导致其体积减小，不容易看清胆囊壁及胆囊腔内的病变。因此，检查前好好准备，有助于得到好的检查效果哦！您还有什么疑问，欢迎留言交流呀！

软组织异物是儿童和成人常见的临床疾病，但异物种类、数量及发生部位较为复杂，因此术前能否明确诊断异物及其精确定位是临床医师成功摘除的关键。软组织异物常根据X线检查分为透x线异物和不X透线异物，常见的有：金属、玻璃、木质、塑料、石头、缝线等。大的表浅的异物易于清除，软组织深部的、细小的、散在多发的异物处理较为棘手，术前能否明确诊断对手术能否成功至关重要。皮肤及皮下软组织透声性好，对超声波的吸收衰减小，高频超声能清晰显示皮下软组织各层的细微结构，如肌肉、肌腱、周围神经及血管等组织结构，特别是超高频超声及宽景超声成像技术的应用。超声可用于检测异物，尤其是在X射线可能不可见的异物，如木材、塑料、荆棘或玻璃小焦点（图3）。异物在超声上表现为回声增强的病灶，这取决于其成分，并伴有深声阴影。周围充血的异物可能存在低回声软组织反应。与射线照相术相比，超声可以在实时超声显像下指导异物的清除。需要注意的是，超声可能会漏掉一些木头、玻璃和砾石异物。因此，使用超声和X射线评估疑似异物的患者是需要谨慎。软组织异物种类、数量及发生部位较为复杂，为提高软组织异物的检出率，我们认为：首先检查者要非常熟悉异物所在部位的解剖结构及其声像图特征；扫查异物时尽量使声束与异物垂直，探头的长轴与异物的长轴平行；受伤处未检到异物，应考虑到异物可能发生游走，应扩大扫查范围；可启用彩色多普勒超声观察有无彩色多普勒闪烁伪像，帮助判定异物；对于术后或异物存留时间较长的患者要注意与瘢痕组织相鉴别。

兰兰体检做的B超发现附件包块，到医院就诊。为了进一步明确包块的性质，决定手术的方式，我建议她在医院再复查一个B超。我说：“因为你没有性生活，我给预约了一个经直肠超声。”兰兰紧张地说：“经直肠超声怎么做？上次我是憋尿做的超声。”我说：“你体检做的超声是腹部超声，需要憋尿才能完成。现在咱们开的是经直肠来完成超声检查，就是把超声的探头经过肛门放到直肠内进行检查。”兰兰一听，睁大眼睛说：“好尴尬啊！”我说：“不要紧张！我跟你讲讲不同的超声检查的优缺点，你就能够理解了。”在临床上，妇科超声检查是妇科医生常用的辅助检查方法，它简便、无创、价廉、无辐射，能够动态地了解盆腔情况，以及病变的特点。主要包括子宫、卵巢和输卵管以及盆腔其他部位的情况。比如：子宫大小、是否有畸形，子宫内是否有肿瘤、子宫肌瘤、子宫内膜息肉等，卵巢大小、是否有肿瘤、肿瘤的性质（囊性、实性或囊实性）等，或输卵管积水、盆腔包裹性积液等情况。能动态监测卵巢卵泡的发育，甚至观察宫腔粘连术后子宫内膜的修复。从妇科超声探头的检查途径来看，有三种不同方式：经腹部超声检查（腹部超声）、经阴道超声检查（阴道超声）、经直肠超声检查（直肠超声）。从超声的技术特点来说，有如下的方式。妇科三维超声检查常用于了解生殖器官的立体结构和解剖关系。当存在宫腔病变时，可行超声造影等技术来明确病灶部位和范围。当需要了解包块或病灶的血流时，常常选择彩色多普勒超声（简称彩超）。上述超声的不同途径和技术可以结合起来，比如：经阴道超声造影、经腹经阴道三维超声彩超、经直肠彩超等。妇科医生会根据不同的病例特点和检查的需求来选择超声的途径和技术搭配。经腹部超声检查：可用于任何女性，尤其是无性生活史者。这种方法需要憋尿，对膀胱尿量有一定的要求。和阴道超声相比，超声探头离盆腔器官的距离较远，还会受到膀胱尿量的干扰而影响观察。比较麻烦的是尿量的多少检查者难以把控。经阴道超声检查：主要用于有性生活史的女性。这种方法无需憋尿，方便，超声探头离盆腔更近，更有利于观察各个器官。除阴道出血多或感染的情况之外，一般情况下都可以进行。也可以和腹部超声结合起来从不同的角度进行观察。经直肠超声检查：主要用于无性生活史的女性，当经腹部超声不理想时，一般更推荐经直肠超声检查，基本上与阴道超声效果相当。但需要检查者能够排空大便才能更好的检查。检查时，稍有肛门坠胀。妇科三维超声检查：三维超声可以用于诊断子宫以及卵巢的多种疾病，可以获得二维超声不容易得到的冠状面的回声信息，并可以达到量化的标准。常应用于诊断先天性的子宫畸形，它的诊断正确率可以接近100%。可测量子宫内膜的容积，有助于对子宫内膜疾病的判断。还可以对卵巢以及肿块的外部形态，特别是对内部结构，比如观察乳头状突起、囊壁特征、肿瘤包膜浸润程度等进行显示。彩色多普勒超声：简单的说，彩超就是高清晰度的黑白B超再加上彩色多普勒，在二维超声的基础上，同时提供了血流动力学的丰富信息。当需要了解包块或病灶周围的血流时，常常选择彩超。我们看见超声报告图片上，显示红黄蓝等色彩斑斓的地方就是血流信号。超声造影：妇科超声造影应分为非血管超声造影和血管超声造影。非血管造影超声可以检查子宫腔的占位病变、输卵管通畅和畸形。血管内超声造影可用于评估子宫肌层病变，特别是对某些胎盘残留、子宫腺肌病和平滑肌瘤。讲完后，我跟兰兰说：“你看，是不是不同的妇科超声各有利弊，正因为你没有性生活史，又有附件包块，所以建议你做经直肠彩超了。”兰兰轻松地说，“我明白了！我会好好完成直肠彩超的。”妇科超声方式多，不同情况有选择，权衡利弊靠经验，最准莫过多组合。

复旦大学附属肿瘤医院是国内最大的乳腺癌诊治中心之一。我们超声科也长期以来承担着大量的疑难病例的超声会诊工作，并由此积累了丰富和宝贵的经验。我们知道，乳腺是女性的第二性征器官，是女性美丽的重要标志。任何的风吹草动，都有可能给病人的身体、心理、甚至恋爱、婚姻、家庭带来难以估量的严重影响。一方面，乳腺癌一定要早期发现、早期诊断、早期治疗；而另一方面，我们也一定要对乳腺癌的诊断慎之又慎，尽量不要因为过度诊断和误诊而造成患者不必要的恐慌，更要尽量避免不必要的手术。因为，乳腺疤痕对于患者的心理负面影响，一样有可能难以估量。这其中的进退权衡和利弊把握，尽显超声科医生的专业水平与专业素养。从这个意义上说，我们超声科的工作是非常有意义的，也是非常有技术含量的，需要对疾病有全面的认识和了解，是需要高超的业务水平的，而绝不是简单的看图说话。正常乳腺超声图像BI-RADS超声分类BI-RADS：1，阴性正常乳腺，无异常发现。建议常规体检（每年1次）。BI-RADS：2，良性病变可靠的、非常肯定的良性病变。比如乳腺脂肪瘤、乳腺假体、乳腺增生等。建议随访（每年1～2次）。腋下淋巴结一般为炎性。BI-RADS：3，良性可能大比如纤维腺瘤、单纯导管扩张、倾向良性的导管内乳头状瘤、乳腺囊肿、术后改变、倾向良性的分叶状肿瘤、假体变性等等。建议随访（每3～6个月1次）。或者结合钼靶以及磁共振，根据临床综合判断是否需要手术。腋下淋巴结一般为炎性。BI-RADS：4A类有可能短期会存在变化的病变，如乳腺炎症。以及有可能恶性的病变：不规则的纤维腺瘤、巨大纤维腺瘤、囊肿伴有不规则内容物、导管内结节伴血流或者坏死、有恶性倾向的分叶状肿瘤等等。如果怀疑炎症，建议抗炎后随访或者细针穿刺明确诊断。如果是其他恶性潜能的病变，则需要密切随访（3个月复查），或者进一步检查排除，或者直接手术治疗。需要关注腋下淋巴结情况。BI-RADS：4B类比较有把握诊断为恶性的乳腺病变。或者不能排除恶性的体积较大病灶。需警惕腋下淋巴结转移的可能性。BI-RADS：4C类：几乎肯定为恶性。腋下淋巴结转移的概率比较高。BI-RADS：5类：几乎肯定为恶性。并且有比较明确的腋下淋巴结或者其他部位远处转移的影像学证据。BI-RADS：6类已经被病理证实为乳腺癌。BI-RADS：0类病史、症状、其他影像学检查怀疑恶性，而超声没有阳性发现，以及其他难以评估的情况。比如乳头溢血而超声没有看到明显病灶、磁共振或钼靶高度怀疑恶性超声没有阳性发现、乳腺癌局切术后等等。书籍以及相关资料出现频率比较高的BI-RADS表格以上表格表述了BI-RADS分类和良恶性的对应关系。但我本人认为能够作为参考，但是不能教条。因为对于图像的认定和判断，不同的超声科医生是有可能存在差异的。另外我们更应该关注的，应该是发现乳腺病灶之后下一步的处理措施，而不是纠结数字本身。比如BI-RADS：4A。仅仅给出恶性程度2～10%的诊断，我觉得是远远不够的。我们更需要做的，是告诉病人说不要过分紧张因为我们大概率考虑良性呢，还是告诉病人说这个目前确实是模棱两可需要进一步检查，还是说需要做好最坏的心理准备呢？而我们更应该告诉临床医生的，是这个病灶考虑肿瘤还是炎症，是建议细针穿刺还是粗针穿刺，是可以直接手术呢，还是需要进一步结合其他检查。以上这些，才是我们超声科医生更需要认真和用心回答的，而不是简单的给出一个冷冰冰的数字或者恶性概率。综上所述：第一，乳腺疾病的超声诊断是一个专业性比较强的工作，比较考验一名超声科医生的诊断水平。虽然书上有现成的BI-RADS分类标准，但是具体临床工作远不是照搬照抄和看图说话那么机械和简单。第二，对于同一个病灶，不同医生给出的BI-RADS分类是有可能截然不一样的。这是超声科医生水平差异的一个体现。第三，对于同样的BI-RADS分类，有时候也是可以有不同解读的。这是超声科医生水平差异的另一个体现。

1.检查的方式不同???彩超是经腹或者经阴道检查。经腹部检查需要膀胱充盈，也就是憋足尿才能看清。经阴道是将超声探头置于阴道后穹窿，这种方式不受膀胱干扰，不需要憋尿。???宫腔镜是将探头放入宫腔内进行检查。因宫腔容积狭小（只有5毫升）且前后壁贴合，因此需要膨宫介质扩张宫腔后才能看清，膨宫介质一般是甘露醇或者等渗液。2.检查的范围及检查内容不同???彩超主要是了解子宫、输卵管、卵巢是否正常，有没有妊娠、盆腔积液（腹水、积脓、积血等）或者占位性病变。同时，超声也能辨别内生殖器官与周围脏器的关系，比如恶性肿瘤对周围脏器是否有浸润。当然，除了生殖器官，超声还能检查全身其他众多脏器，因此，其检查范伟较宫腔镜更为广泛。???宫腔镜主要是了解宫颈管及宫腔内是否有病变，比如宫颈管息肉、黏连、子宫憩室、子宫内膜息肉、粘膜下肌瘤、子宫内膜是否增厚甚至癌变、宫腔有无黏连、输卵管开口是否通常等。宫腔镜检查较彩超更为直观准确。宫腔镜除了能完成上述检查外，还有一个优势，就是可以同时经宫腔镜做上述疾病的治疗，这种治疗都是微创的，对患者损伤非常轻。????因此，在临床上选择彩超还是宫腔镜，需要咨询医生，由医生来建议患者做哪种检查方式更合适一些。